Casos clínicos
Intervención por atropello
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Descripción del caso
Avisan al busca de que la ambulancia trae un niño de 6 años, 20 kg, atropellado. A la llegada a urgencias se encuentra con FC 160 lpm, TA 65/30, relleno capilar 15” y letárgico.
Solución del caso: Intervención por atropello
¿Qué clase de Shock hemorrágico tiene?
El shock hemorrágico se define como el shock hipovolémico secundario a una pérdida sanguínea importante y rápida, que asocia una inadecuada perfusión y oxigenación tisular. En la población pediátrica su reconocimiento es más complicado por el diferente volumen circulante en función de la edad, y las diferencias fisiológicas de compensación del sangrado respecto al adulto. Para su diagnóstico disponemos de la escala Advanced Trauma Life Support (ATLS) para valorar la extensión y la gravedad de la hemorragia en relación con el volumen de pérdida de sangre.
En este caso el niño estaría en un grado IV.
¿Qué porcentaje de pérdida de volumen le calculas?
Según la escala ATLS el paciente ha perdido más del 40% de su volemia total.
En este punto nos encontramos ante una HEMORRAGIA MASIVA, cuya definición en pediatría puede guiarse por parámetros clínicos y según la temporalidad del sangrado:
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- Atendiendo a parámetros clínicos:
- Pérdidas de sangre evidentes: niveles III y IV ATLS
- Traumatismos cuya repercusión precisa casi siempre de una transfusión masiva
- Trauma penetrante con compromiso vascular
- Trauma cerrado con lesión de víscera maciza e inestabilidad hemodinámica.
- Amputación traumática.
- Atendiendo a la temporalidad:
- Pérdida del 50% del volumen sanguíneo en 3 horas.
- Pérdida del 100% del volumen sanguíneo en 24 horas.
- Pérdida rápida del volumen sanguíneo: estimado en 40 ml/kg en 3 horas.
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¿Qué volumen se recomienda reponer en este tipo de shock?
El término RESUCITACIÓN HEMOSTÁTICA describe el uso precoz de sangre y hemoderivados para iniciar la resucitación con fluidos, para tratar la coagulopatía intrínseca traumática y prevenir el desarrollo de coagulopatía dilucional. Incluye la administración de plasma fresco congelado y plaquetas, concentrado de complejo protrombínico, factor VII recombinante, fibrinógeno, ácido tranexámico y calcio.
Comenzaremos con la administración de volumen para restaurar volemia y para evitar la coagulopatía dilucional, se recomienda comenzar con cristaloides en alícuotas de 10-20 ml/kg, y hasta un máximo de 40 ml/kg, en espera de disponer de hemoderivados.
¿Estaría indicado trasfundirle?
Por supuesto, tan pronto como esté disponible, evitando así la coagulopatía dilucional.
Debe comenzarse la transfusión de hemoderivados en cuanto estén disponibles: ratio 1:1:1 (CH:PFC:PTL).
Es de gran utilidad disponer de sistemas de infusión rápida, que permiten la administración rápida de fluidos por cámara presurizada o bombas de rodillo.
¿Cuál sería la pérdida sanguínea permisible en este niño de 6 años y 20 kg, teniendo en cuenta que su Hto antes de la pérdida de sangre era de 40%?
Para calcular la máxima pérdida admisible de sangre en un niño disponemos de esta fórmula:
Volumen sanguíneo circulante x ((Hto paciente – Hto mínimo aceptable) ÷ Hto paciente)
El volumen sanguíneo se modifica en función de la edad:
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- Recién nacido prematuro: 90-100ml/kg
- Recién nacido a término: 80-90ml/kg
- 3 meses – 1 año: 70 – 80ml/kg
- >1 año: 70 ml/kg
- Niños muy obesos: 60-65ml/kg
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MPSP= 70 x 20 x ((40-25) ÷ 40)= 525ml es el margen que “permitimos” que sangre para un Hematocrito de 25%.
¿Qué cantidad de glóbulos rojos hay que trasfundirle si tenemos un hematocrito 15% y queremos tener un Hto 30%?
Según la siguiente fórmula:
La concentración de la Hemoglobina de la sangre total es de 13gr/dl o Hematocrito de 40%.
La concentración de la Hemoglobina del paquete de sangre concentrada es de 18-23gr/dl o Hematocrito de 70%.
Se transfunde aproximadamente 0.5 ml de glóbulos rojos empacados por cada ml de sangre perdida más allá del MPSP
((30-15) x 20×70) /70 = 300ml
Le trasfundiremos 300ml de glóbulos rojos.
Hola mi nombre es Alejandra o ALe DU les saludo desde el estado de Chiapas Pais Mexico…mi duda es en el ultimo comentario acerca de que se trasnfunde 0.5 ml de globulos rojos que hay en el paquete mas alla del maximo permisible de sangrado…es decir que por cada mililitro que hay en el paquete globular le estoy trasnfundiendo 0.5 ml o la mitad del mililitro son de globulos rojos? si entendi bien o me perdi?
gracias de antemano
Muy buen caso.
Pregunta, en el caso de los niños la reanimación hidrica la solución ideal es el lactato de ringer?? A fin de evitar la acidosis hipercloremica de la salina??
En caso de no disponer hemoderivaciones en un lapso de en las próximas 2h y la presión arterial no mejore y persista la hipoperfusion estaría indicado uso temprano de vasopresor norepinefrina ?? Gracias x la respuesta
Hola Ale , no entiendo bien tu pregunta.. pero para que te hagas una idea, por cada 5ml de sangre (concentado de hematies) que transfundimos, aumenta la Hemoglobina 1 pto o el hematocrito 3 puntos…más o menos..
En general, cuando transfundimos es porque queremos aumentar la Hb al menos 3 puntos.. por lo que memoriza que la dosis de Concentrado de hematies a transfundir es de 15ml/kg (que nos aumenta 3 puntos la hemoglobina)
un saludo