Casos clínicos
Intervención por atragantamiento
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Descripción del caso
Niña 2 años, 12kg, acude a urgencias por atragantamiento comiendo frutos secos.
Clínicamente sin dificultad respiratoria y con una saturación de oxígeno basal del 97%. En la auscultación se objetiva hipoventilación en ápex derecho. Rx tórax objetiva cuerpo extraño en bronquio principal derecho.
Solución del caso: Intervención por atragantamiento
¿Se interviene de manera urgente o debemos esperar las ayunas?
El ayuno es importante porque el riesgo de broncoaspiración es elevado, ya que la vía aérea no puede estar totalmente protegida durante el procedimiento. En este caso sí que podríamos esperar las 6 horas de ayuno ara sólidos y 2 horas para líquidos claros, ya que el paciente está estable y no presenta dificultad respiratoria en ese momento.
Es importante que hasta el procedimiento el paciente permanezca en el hospital, en observación estrecha, ya que la situación clínica puede empeorar en cualquier momento y tener que ir a quirófano de forma urgente.
¿Mantienes a la paciente en ventilación mecánica o en ventilación espontánea?
La ventilación espontánea cuenta con una serie de ventajas como:
- Menor riesgo de movilizar el cuerpo extraño distalmente, causando una obstrucción valvular al flujo de aire en la vía aérea o produciendo una mayor dificultad para remover el cuerpo extraño.
- La ventilación es continua durante la manipulación del cuerpo extraño y su remoción.
- Una vez que se retira el cuerpo extraño, la vía aérea puede ser rápidamente evaluada.
Las desventajas de la ventilación en espontánea son:
- Una adecuada profundidad anestésica es necesaria para insertar y mantener el endoscopio en la vía aérea.
- La profundidad anestésica requerida puede generar hipoventilación, disminución en el gasto cardiaco y arritmias. Esto puede ser evitado suplementando el inhalatorio con anestésicos tópicos locales y agentes endovenosos como el propofol. La resistencia a la ventilación se incrementa con la inserción de la aspiración o el fórceps dentro del broncoscopio.
En cuanto a la ventilación controlada, como ventajas:
- La vía aérea inmóvil brinda buenas condiciones de trabajo para el cirujano.
- Menos concentración de agente inhalatorio es necesario mientras se utiliza una técnica anestésica balanceada. Esto disminuye la incidencia de depresión miocárdica y arritmias.
- La ventilación a presión positiva controlada puede disminuir las atelectasias, mejorar la oxigenación y superar la resistencia aumentada en la vía aérea que ocurre cuando se utiliza un endoscopio pequeño.
Las desventajas que presenta la ventilación controlada son:
- La ventilación puede ser dificultosa si los orificios laterales del broncoscopio no se encuentran completamente dentro de la tráquea.
- La ventilación es imposible durante la instrumentación, tanto con la aspiración como con los fórceps.
- Si se utilizan agentes anestésicos intravenosos y drogas como succinilcolina, deben ser cuidadosamente dosificadas, especialmente en los casos dificultosos que llevan más tiempo.
- El desplazamiento distal de un cuerpo extraño es otra posibilidad cuando se utiliza ventilación a presión positiva.
Según una revisión de broncoscopias pediátricas, parece más adecuada una ventilación con presión positiva por el broncoscopio (con apnea intermitente mientras el cuerpo extraño es manipulado) para la extracción de objetos distales, mientras que la ventilación espontánea puede estar más indicada para la extracción de cuerpos extraños proximales.
En este caso, al encontrarse el cuerpo extraño proximal, y el paciente estable, realizaría la broncoscopia con el paciente en respiración espontánea, teniendo todo preparado por si la situación cambia y hay que pasar a controlada.
Si la mantienes en ventilación mecánica, ¿en qué modalidad?
En el caso de decidir ventilación controlada, podría ser por presión o por volumen. Si se ventila por volumen hay que tener en cuenta que el broncoscopio se introduce en tráquea, y después en los bronquios, por lo que a medida que avanza por la vía aérea debemos ir disminuyendo el volumen pautado inicialmente para evitar un volutrauma. Por este motivo es más seguro ventilar por presión, ya que no depende tanto de la zona donde se encuentre el broncoscopio.
1.- espero el ayuno puesto que el paciente se encuentra sin dificultades respiratoria
2. Ventilación espontánea con ketodex
3. En dado caso de intubar
vEntilacion controlada por volumen
1. Espero el ayuno a menos q en el transcurso se presente deterioro mayor.
2.Ventilacion espontánea
3. SIMV
Idealmente esperar el ayuno, pero preparados por si se presenta dificultad respiratoria o desatura convertirlo a urgencia, pre oxigenación con CVF idealmente para no impactar más el cuerpo extraño y ventilación mecánica en modo espontáneo
Esperar al ayuno:Asintomática
Mantener la ventilación espontánea durante el procedimiento con hiperoxigenacion previa y flujo de O2 en orofaringe ( cánula nasofaríngea ) para mantener la SpO2
1. Espero ayuno mientras haya estabilidad respiratoria.
2. Anestesia local spray as you go en VA aérea para poder manipular con menos requerimiento de inhalada / IV. Apoyo el uso de keta combinado con inhalatoria o dexdor/mida a dosis bajas.
3. V espontánea si es posible. Si no, VM por presión.